Złamanie, oparzenie, kalectwo - dorosły

Dziękujemy za wypełnienie formularza

Skontaktujemy się z Tobą maksymalnie do 2 dni roboczych, liczonych od dnia następnego po otrzymaniu powiadomienia o szkodzie. 

Godziny pracy naszych konsultantów:  Pn-Pt: 9:00-17:00.

błąd wysyłki

Dane zdarzenia

Czy miał miejsce nieszczęśliwy wypadek?
Ochroną objęte są skutki urazów w postaci złamań, oparzeń i skręceń. Czy u Pana/Pani nastąpiło takie zdarzenie?
Czy Pan/Pani dysponuje (opcjonalnie)

Uraz dotyczący złamania

Udziel odpowiedzi na poniższe pytania, jeżeli uraz dotyczył złamania

Uraz dotyczący skręcenia lub zwichnięcia

Udziel odpowiedzi na poniższe pytania, jeżeli uraz dotyczył skręcenia lub zwichnięcia

Dane zgłaszającego

Czy zgłaszający jest również ubezpieczonym ?

Jeżeli zgłaszający nie jest ubezpieczonym, proszę uzupełnić wszystkie pola w sekcji

Zgody i oświadczenia

Regulamin Świadczenia Usług Drogą Elektroniczną
Zgoda na marketing

Informujemy, że Pana/Pani dane osobowę będą przetwarzane przez Santander Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie (00-189), przy ul. Inflanckiej 4b oraz przekazywane podmiotom współpracującym z Avivą Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. w celu i zakresie niezbędnych do likwidacji zgłoszonej szkody. Ma Pan/Pani prawo wglądu do swoich danych i ich poprawiania. Podawanie powyższych danych jest obligatoryjne wyłącznie wobec faktu ubiegania się o odszkodowanie z umowy ubezpieczenia.