Czasowa niezdolność do pracy

Dziękujemy za wypełnienie formularza. 

Skontaktujemy się z Tobą maksymalnie do 2 dni roboczych, liczonych od dnia następnego po otrzymaniu powiadomienia o szkodzie. 

Godziny pracy naszych konsultantów:  Pn-Pt: 9:00-17:00.

błąd wysyłi

Czy przebywa/przebywał(a) Pan/Pani na zwolnieniu chorobowym?

W przypadku pobytu na zwolnieniu proszę zaznaczyć powód w pytaniu poniżej

Czy na zwolnieniu przebywał(a) Pan/Pani nieprzerwanie od wypadku?

Jeżeli przebywał/przebywała Pan\Pani proszę wskazać datę w ponizszym pytaniu

Czy Pan/Pani dysponuje: (opcjonalnie)
Czy zgłaszający jest również ubezpieczonym ?

Jeżeli zgłaszający nie jest ubezpieczonym, proszę uzupełnić wszystkie pola w sekcji; Dane zgłaszającego

Dane zgłaszającego

Zgody i oświadczenia

Regulamin Świadczenia Usług Drogą Elektroniczną
Zgoda na marketing

Informujemy, że Pana/Pani dane osobowę będą przetwarzane przez Santander Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie (00-189), przy ul. Inflanckiej 4b oraz przekazywane podmiotom współpracującym z Avivą Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. w celu i zakresie niezbędnych do likwidacji zgłoszonej szkody. Ma Pan/Pani prawo wglądu do swoich danych i ich poprawiania. Podawanie powyższych danych jest obligatoryjne wyłącznie wobec faktu ubiegania się o odszkodowanie z umowy ubezpieczenia.